卵子ドナー仮登録フォーム

1. お名前（スペースは不要です）：　

2. お名前読み（ひらがな）：　　

3. ご年齢：（注）ご登録いただける方は20歳以上30歳以下の方のみです　

4. 血液型：

5. 電話番号（ハイフンは不要です）：　　

6. メールアドレス：　　

7. ご希望の連絡方法：　　

8. 現在、治療中の病気はございますでしょうか？：　　

9. たばこを吸いますか？：　　

10. 精神安定剤などを服用されていますか？：　　

11. 違法ドラッグなどを使用されていますか？：　　

12. ご協力を最後まで全うしていただけますか？：　　

13. 投薬の指示などきちんと守ってくださいますか？：　　

※仮登録フォームを送信されますと確認メールが届きます。ご入力いただいたメールアドレスが正しいか今一度ご確認ください。
※電話番号のご入力がない場合、確認画面に移行しません。ご入力漏れがないか今一度ご確認ください。
※登録条件を充たされている方のみに日本卵子バンクよりご連絡をいたします。登録条件を充たしているか今一度ご確認ください。
※日本卵子バンクでは、通常、翌営業日（日、月、祝を除く）には仮登録を頂いた方にご連絡しています。メール連絡がない場合、迷惑フォルダにメールが届いている場合がありますので、フォルダをご確認ください。